Проявления и лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Диафрагмальная грыжа – это чаще приобретенное заболевание, возникающее вследствие регулярного повышения внутрибрюшного давления. Другие ее определения – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хиатальная, пищеводная. Патология не имеет внешних признаков и часто протекает бессимптомно.

Приобретенная ГПОД – это выход абдоминальной части пищеводной трубки вместе с кардиальным отделом желудка за пределы диафрагмы в грудную полость. В редких случаях происходит фиксация органов в области естественного отверстия связки, что дает специфические симптомы ранее скрытого заболевания.

У детей фиксированная грыжа бывает врожденной, и такое нарушение опасно для жизни, грозит летальным исходом. Но у взрослых грыжа пищевода относится к наименее опасным видам этой группы заболеваний в плане последствий и требует хирургического лечения в редких случаях.

Что такое грыжа ПОД

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – хроническая болезнь со скрытой симптоматикой. Возникает нарушение вследствие расширения ослабленного анатомического отверстия, через которое проходит пищевод. Грыжей считается состояние, при котором над диафрагмой выступает абдоминальная часть пищевода, а вместе с ней верхний сегмент желудка, кардия и часть кишечника.

Это не самый частый вид грыжи, но многие больные даже не подозревают о наличии у себя ГПОД, и заболевание выявляется случайно в процессе обследования органов ЖКТ или грудной полости.

В норме выходу органов брюшной полости в грудную клетку препятствует жировая прослойка. Когда происходит ее рассасывание и атрофируется часть печени, это будет основным фактором появления недуга.

ГПОД случается у 5% населения, но диагностируется при жизни только у 50-60% всех больных.

Заболевание приводит к нарушению функции пищевода, желудка, кишечника и других жизненно важных органов. ГПОД становится причиной эзофагита – воспаления слизистой пищевода со всеми типичными для него проявлениями. Часто именно это заболевание становится поводом к обследованию, тогда и диагностируется грыжа пищевода.

Причины и факторы риска

Грыжа пищевода имеет следующие причины возникновения:

1. Слабость связок, удерживающих пищевод в отверстии диафрагмы.
2. Регулярное и частое повышение внутрибрюшного давления.
3. Нарушение моторики пищевода и желудка, слабость сфинктера.

Ослабление мышечно-связочного аппарата связано с физиологическим процессом старения, потому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко диагностируется у пожилых. Соединительная структура со временем атрофируется, происходит дистрофия, теряется эластичность тканей. Причиной недуга может стать врожденное отклонение соединительной ткани – синдром Морфана. На фоне инволюционных факторов происходит расширение отверстия диафрагмы, и в момент резкого повышения давления внутри брюшины случается выпирание желудка и пищеводной трубки в грудную полость.

Факторы появления ГПОД при ослаблении связочного аппарата диафрагмы:

• вздутие живота и многократная рвота;
• резкие наклоны туловища;
• переедание, быстрые перекусы;
• период беременности;
• избыточный вес, ожирение;
• частый и продолжительный кашель;
• наличие новообразований в области брюшной или грудной полости;
• травма живота и грудной клетки;
• тяжелые физические нагрузки, поднятие тяжести;
• хронический запор и водянка.

Способствовать ГПОД может такое отклонение, как дискинезия – нарушение моторики. Заболевание сопровождает не только диафрагмальную грыжу, но и язву, гастродуоденит, холецистит, хронический панкреатит.

Врожденные заболевания пищеводной трубки также станут фактором появления ГПОД. Это может быть стеноз, сужение органа по причине дивертикул или рубцевания.

Клинические проявления

Основная форма течения заболевания – бессимптомная. У больного может быть минимальный набор редко появляющихся признаков нарушения. Чаще это изжога после еды, дискомфорт во время наклонов и при напряжении мышц брюшной стенки. Во время кашля может возникать ощущение инородного тела. Учитывая, что грыжа пищевода часто сопровождается рефлюск-эзофагитом, симптоматика будет переплетаться с воспалением.

При грыже пищевода могут беспокоить следующие проявления недуга:

1. Спазматические боли за грудиной. Этот симптом появляется при большой грыже, но когда еще сохранена нормальная функция сфинктера пищевода. Боль распространяется от грудины к желудку, отдает в область лопаток. Клиническая картина при этом напоминает обострившийся панкреатит.
2. Стенокардия. Боль в районе сердца можно легко спутать с ощущениями во время воспалительного процесса слизистой пищевода. Стенокардия при пищеводной грыже – это ложный симптом, никак не связанный с патологиями ССС.
3. Тяжесть и болезненные ощущения после приема жирной пищи. Это специфический симптом ГПОД, который также появляется после физической нагрузки и в случае вздутия живота.
4. Облегчение состояния после глубокого вдоха, отрыжки, однократной рвоты. Больному также становится легче при смене позы, после нескольких глотков чистой воды.

Ущемление – это редкое осложнение при диафрагмальной грыже, но это состояние опасно, сопровождается тошнотой, рвотой, сильным недомоганием, головокружением.

Сдавливание пищевода и желудка приводит к резкой боли, возникает тахикардия, реже наблюдается рвота с кровью. Для ущемления характерны такие явления, как отдышка, снижение артериального давления и синюшность. Осложненная хиатальная грыжа пищевода может привести к внутреннему кровотечению.

При сопутствующем эзофагите заболевание имеет такие симптомы:

• кислый привкус во рту – явление связано с забросом содержимого желудка в пищевод и затем в полость рта, часто больной сталкивается с повышенной чувствительностью зубов и стоматитом, что является результатом постоянного раздражения слизистой желчью;
• частая отрыжка кислым содержимым;
• срыгивание – регургитация происходит чаще ночью, когда человек принимает лежачее положение, провоцирует этот симптом сытный и поздний ужин;
• изжога – симптом эзофагита и грыжи, возникает утром и вечером после приема пищи, что нередко сопровождается икотой;
• жжение и болезненность в задней части языка;
• изменение голоса, охриплость.

Виды заболевания

Различают три типа болезни:

1. Аксиальная или скользящая ГПОД – органы свободно перемещаются из одной полости в другую при смене положения тела.
2. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – фундальная часть желудка вместе с пищеводом проходит выше диафрагмы.
3. Смешанная ГПОД – сочетание параэзофагеального и скользящего вида.

Клинические формы недуга:

• бессимптомные ГПОД;
• врожденный короткий пищевод;
• с синдромом недостаточности кардия;
• без недостаточности кардия;
• в сочетании с другими патологиями ЖКТ.

Зависимо от механизма развития:

• тракционные;
• пульсионные;
• смешанные.

По степени тяжести:

• начальная грыжа легкой степени – слабый симптоматический комплекс, заболевание практически не сказывается на качестве жизни, самочувствие больного удовлетворительное, патология определяется по данным рентгенографии, эзофагоскопии;
• средней степени тяжести – есть отдельные выраженные симптомы, состояние нестабильное, резко ухудшается и приходит в норму, трудоспособность снижена;
• запущенная грыжа тяжелой степени – выраженный клинический комплекс воспалительного процесса, присоединяются осложнения.

Аксиальная

Ослабление мышц диафрагмы провоцирует возникновение аксиального выпячивания ПОД. Это нефиксированная грыжа, потому симптомы появляются периодически и выражены слабо. Самочувствие зависит от положения тела, режима питания и нагрузок на организм. Присутствует ощущение инородного тела в пищеводе, из-за чего больной часто кашляет, что только усугубляет выраженность симптома.

Грудная часть пищевода и кардия свободно перемещаются из одной полости в другую. Это самый частый вид заболевания, который диагностируется у 75% больных.

Скользящие грыжи делят на несколько видов, зависимо от расположения:

• кардиальные;
• тотально-желудочные;
• кардиофундальные.

Параэзофагеальная

Грыжа параэзофагеального типа встречается относительно редко. Заболевание характеризуется перемещением в грудную полость дна желудка, большой его кривизны и петли кишечника.

Структуры, расположенные над диафрагмой, ущемляются, что заканчивается самыми неприятными последствиями. Сначала свое место покидает перитонеальный мешок, затем фундальный отдел желудка и его большая кривизна. Постепенно без лечения и на фоне смены давления выше диафрагмы оказывается весь желудок.

Это опасная форма заболевания, осложнения параэзофагеальной грыжи часто заканчиваются летально, учитывая длительное бессимптомное течение недуга. Операция будет назначена немедленно, когда в грудной полости оказывается большая часть желудка.

Фиксированная

При фиксированной ГПОД кардия желудка перемещается в грудную клетку и остается там, не возвращаясь на свое место. Такая форма заболевания характеризуется неизменной и стабильной симптоматикой разной степени выраженности.

Это редкая форма болезни, но она чаще аксиальной приводит к осложнениям и сопровождается рефлюкс-эзофагитом. При ущемлении проводится немедленное хирургическое лечение.

Нефиксированное выпячивание является хроническим отклонением, при котором абдоминальная часть пищевода и кардия мигрируют из брюшной в грудную полость. Она менее опасна, но осложнения случаются, и тогда показано хирургическое лечение.

Стадии

Заболевание протекает в несколько стадий:

1. Первая – грыжа 1 степени определяется, когда через диафрагму проходит только абдоминальная часть пищевода. Размеры отверстия диафрагмы еще препятствуют свободному прохождению желудка.
2. Вторая – в грудную полость проникает не только пищеводная трубка, но и верхний отдел желудка, который остается на уровне диафрагмы.
3. Третья – над диафрагмой расположен пищевод и весь желудок.

Исследования при грыже ПОД

ГПОД обнаруживается при проведении рентгенологической диагностики с контрастированием. Некоторые формы грыж, включая начальные и скользящие, не всегда видны на снимках, потому исследование проводится в лежачем положении, что позволит детальнее оценить положение органов и степень их перемещения.

Дополнительные исследования для выявления диафрагмальной грыжи:

• эзофагоманометрия – метод определяет тонус пищеводного сфинктера, выявляет легкие формы болезни, которые не видны на рентген снимках, иногда позволяет зафиксировать рефлюск, но показать параэзофагеальную грыжу он не может;
• эндоскопия – видно смещение слизистой желудка выше диафрагмы, путем эндоскопического исследования проводится дифференциальная диагностика с гастритом, панкреатитом, холециститом;
• эзофагогастроскопия – метод исследования для оценки слизистой желудка и пищевода, помогает подтвердить рефлюкс и другие возможные осложнения.

Как проводится лечение

Бессимптомные грыжи 1-2 степени тяжести не требуют лечения. Врач после исследования может назначить обволакивающие и успокаивающие препараты для профилактики эзофагита. Когда же есть специфические проявления заболевания, назначается лекарственная терапия, физиотерапевтические процедуры, гимнастика и диета.

Принципы лечения ГПОД:

• прием лекарственных средств – антацидов, спазмолитиков, обезболивающих, обволакивающих и общеукрепляющих средств;
• нормализация питания – исключение тяжелых продуктов, прием пищи небольшими порциями, употребление теплых блюд;
• нормализация веса – занятия физкультурой, частые прогулки на свежем воздухе, плавание, йога, массаж;
• соблюдение режима работы и отдыха – исключение тяжелой физической нагрузки, полноценный сон, профилактика стрессовых ситуаций.

При диафрагмальной грыже нужно избегать наклонов вперед после приема пищи, стараться не переедать и внимательно подходить к выбору продуктов.

Условия питания при ГПОД:

• недопустимо переедать и спешить во время приема пищи;
• ужин должен быть за несколько часов до сна;
• одна порция пищи не должна превышать 300 г;
• после еды нельзя ложиться, рекомендовано делать прогулки;
• полчаса после еды нельзя приседать, наклоняться, прыгать.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение включает прием следующих групп препаратов:

• ИПП, ингибиторы протонной помпы – Омепразол, Эзомепразол;
• блокаторы Н2-гистаминновых рецепторов – Ранитидин;
• прокинетики для уменьшения негативного влияния кислоты на стенки пищевода – Мотилиум, Мотилак, Тримебутин;
• витамины группы В для восстановления слизистой раздраженного пищевода;
• антациды — Гастал, Альмагель, Маалокс.

Операция

Показаниями к радикальному удалению ГПОД будут такие состояния:

• отсутствие положительной динамики от консервативных методик;
• диагностирование предраковых состояний;
• осложненные формы болезни.

Хирургическое вмешательство будет направлено на укрепление расширенного и ослабленного отверстия. С этой целью может применяться крурография с ушиванием ножек диафрагмы и последующей пластикой. Операция также может проводиться с удалением части пищеводной трубки и подшиванием желудка для его фиксации к стенке брюшной полости.

Осложнения без лечения

Чем опасна грыжа пищеводного отверстия, которая не была своевременно выявлена:

• аспирационная пневмония – рефлюкс приводит к попаданию частичек пищи и слизи в дыхательные пути, что также может стать причиной астмы;
• стеноз – сужение пищеводной трубки происходит вследствие рубцевания или перфорации, причиной могут стать язва, химический и термический ожег;
• кровотечение – развивается при перфорации язвы, к чему приводит рефлюкс и отсутствие адекватной лекарственной терапии;
• эрозивный, катаральный и язвенный эзофагит;
• рефлекторная стенокардия.

Профилактические меры

Диафрагмальная грыжа может закончиться раком пищевода у 2 больных из 10, но на это влияет генетическая предрасположенность и сопутствующие патологии. Чтобы минимизировать риски, следует придерживаться определенных правил профилактики, которые не отличаются при каждой форме заболевания.

Что важно для профилактики последствий ГПОД:

• отказаться от курения и спиртных напитков;
• нормализовать режим питания;
• избегать тяжелой нагрузки;
• устроить полноценный сон и отдых в течение дня;
• заниматься здоровьем органов пищеварения и дыхательной системы;
• за час до еды выпивать минеральную негазированную воду;
• носить свободную одежку, которая не стесняет живот и грудную клетку.

Заболевание первой степени можно вылечить полностью без необходимости хирургического вмешательства, но это процесс длительный и тяжелый.

На второй и третьей стадии избавиться от диафрагмальной грыжи крайне сложно, есть высокий риск рецидива. Профилактические мероприятия нужны всегда, независимо от формы и степени тяжести, ведь опасна не сама грыжа пищеводного отверстия, а осложнения, к которым она может привести без адекватной терапии.