Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Диафрагмальная грыжа — это патологическое состояние, при котором происходит выход внутренних органов полости живота через отверстия или слабые места в мышечной структуре диафрагмы. Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы назначается в редких случаях, ведь это заболевание при адекватной консервативной терапии имеет благоприятный прогноз и никак не сказывается на функции внутренних органов.

Основной причиной развития слабых мест в диафрагме является нарушения закладки органов и тканей в эмбриогенезе, так развиваются грыжи врожденного типа. Приобретенный тип возникает вследствие возрастных изменений и малоподвижного образа жизни.

Грыжа может проявиться при усиленном метеоризме, запоре и во время беременности. Все эти процессы связаны с повышением давления в полости брюшины.

Морфологически диафрагмальная грыжа, как и все остальные, в своей структуре имеет ворота, мешок и грыжевое содержимое. В том случае если органы в образованном мешке ущемляются, происходит их постепенный некроз и воспаление, с дальнейшим развитием осложнений.

Клинические проявления

У большинства больных с диафрагмальными грыжами основные симптомы связаны с рефлюксом желудка и пищевода. Характерным для грыжи является появление болезненности в области эпигастрии и за грудиной.

Вторым симптомом после рефлюкса становится изжога, которая возникает вследствие действия агрессивной желудочной среды на слизистую оболочку пищевода. Больные, как правило, начинают ощущать облегчение после отрыжки. Также может произойти срыгивание слизи без предшествующей тошноты, содержимое представлено неперетравленными частицами пищи.

Симптоматические проявления при диафрагмальных грыжах в большинстве случаев полностью зависят от того, какие органы попали в мешок. Очень часто клиническое течение даже огромных грыж может происходить практически бессимптомно и их случайно обнаруживают при рентгенологических исследованиях.

Скользящие грыжевые выпячивания пищеводного отверстия диафрагмы имеют типичное клиническое течение и достаточно многообразную симптоматику. Но в некоторых случаях даже такие варианты грыж могут протекать практически бессимптомно.

Среди осложнений скользящих грыж диафрагмы наиболее часто случаются желудочные и кишечные кровотечения, образование стриктур пищевода. Причинами кровотечения могут стать эрозивные и язвенные деструктивные изменения в слизистой оболочке желудка, которые расположены в области сжатия его в отверстии диафрагмы. Кровотечения не массивные и имеют рецидивирующий характер.

Наиболее опасным и грозным осложнением грыж любой локализации является ее ущемление, такую патологию могут сравнивать со странгуляционной кишечной непроходимостью с резким нарушением питания и оксигенации частей ущемленных органов.

Тактика проведения лечения

Консервативная терапия основывается на назначении специальной диеты и организации правильного и комфортного положения больного. В качестве медикаментозного лечения назначаются лекарственные препараты, направленные на угнетение желудочной секреции, нейтрализацию действия соляной кислоты, ускорение эвакуации содержимого из желудка человека, и борьбу с запорами.

В более тяжелых случаях больным показана операция по удалению грыжи ПОД, оперативное вмешательство направлено на вправление грыжевого мешка и укрепление слабого места диафрагмы.

Операция при ГПОД

Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы показано, когда есть:

• стойкий болевой синдром;
• внутреннее кровотечение;
• фиксация органов в области грыжевых ворот;
• дисплазия и язва пищевода;
• скользящая околопищеводная грыжа;
• ущемление органов в грыжевом мешке;
• ухудшение состояния больного при проведении консервативной терапии;
• стеноз (сужение) пищеводной трубки.

Основной вариант операции при ГПОД — фундопликация по Ниссену. Суть ее заключается в фиксации на верхней части желудка манжетки, которая будет препятствовать забросу содержимого в пищевод. Кроме того, в ходе операции хирург возвращает органы на анатомическое место.

Фундопликация позволяет вернуть функциональное состояние сфинктера пищевода:

• нормализуется моторика органа;
• повышается тонус сфинктера;
• приходит в норму процесс опорожнения;
• уменьшается число сокращений.

Открытая фундопликация по Ниссену

Операция при грыже пищевода с открытым доступом делается, когда состояние пациента тяжелое и нужно провести немедленное хирургическое вмешательство. Такая техника имеет недостатки, в особенности минусом будет то, что после лечения у пациента еще долгое время присутствуют изжога, ощущение тяжести и сдавливания в области груди.

Закрытая фундопликация или лапароскопия

Лапароскопическая операция по удалению грыжи показана для планового вмешательства. За происходящим в области дефекта хирург наблюдает на экране, при этом он может видеть малейшие изменения в оперируемой области. Такая операция по удалению грыжи снижает риск случайного травмирования тканей, также уменьшается возможность послеоперационных осложнений.

Во время лапароскопической операции хирург выделяет часть пищевода и желудок с последующим возвращением их на нормальное анатомическое место. После этого проводится крурография, суть которой заключается в сужении пищеводной трубки до соответствующих норме размеров. В завершение операции выполняется непосредственно фундопликация, установка манжетки на желудочной стенке. 

Лапароскопическая операция при грыже пищевода имеет ряд преимуществ:

• возможность восстановления нормальной анатомии брюшной полости и грудной клетки;
• атравматичность, отсутствие риска повреждения сосудов и нервов;
• быстрое восстановление после операции, низкий риск рецидива грыжи пищевода;
• создание функционирующего клапана, наличие которого исключает необходимость пожизненного приема лекарственных препаратов.

Выбор лапароскопической операции грыжи возможен лишь при удовлетворительном состоянии больного, когда нет острых патологий ЖКТ и грыжа неосложненная. После удаления больной уже через несколько дней сможет вернуться к нормальной жизни, соблюдая общие профилактические рекомендации.

Важно понимать, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и операция по ее удалению будут равносильно опасными, если не соблюдать лечебные и профилактические меры до и после хирургического вмешательства.

Удаление ГПОД при сопутствующих патологиях

Нередкими спутниками пищеводной грыжи являются язвенное заболевание, рефлюкс-эзофагит, желчнокаменная болезнь, и они также требуют хирургического лечения. Для решения одновременно нескольких проблем идеальным вариантом будет лапароскопическая операция. Она показана, когда нужно прооперировать такие органы, как желудок, желчный пузырь, диафрагма и фатеров сосок. Важным преимуществом лапароскопии в таком случае будет скорость выполнения, длительность операции увеличивается не более чем на 40 минут.

Удаление грыжи пищевода может проводиться одновременно с холецистэктомией (при калькулезном холецистите) и проксимальной ваготомией (при язве 12-перстной кишки).

Реабилитационный период

После операции пациенту назначается диетическое питание, постельный режим не требуется. При проведении лапароскопии в области живота остается 3 разреза длиной не более 1 см. Первые сутки больной остается в постели и может употреблять только жидкость. Со второго дня можно кушать жидкую пишу, вставать с постели, начинать выполнять привычные дела.

Пациент выписывается обычно на 2-3 день, в редких случаях нужно дополнительное наблюдение за состоянием еще в течение нескольких дней, но не более 7 суток.

Уже через 2-3 недели можно возвращаться к работе. Строгая диета после операции назначается на 3-4 недели, мягкая продолжается в течение всей жизни.

После удаления ГПОД есть риск следующих осложнений:

• повторное развитие заболевания с необходимостью строчной операции;
• воспалительный процесс в области хирургического рубца;
• нарушение и расхождение шва;
• болезненные ощущения;
• дискомфорт во время и после приема пищи;
• миграция манжетки;
• дисфагия (утрудненное глотание определенной пищи).

Снизить риск последствий поможет строгая диета по следующим правилами:

• дробное питание небольшими порциями;
• строгая диета первые 2 недели после операции;
• последний прием пищи не позднее чем за 3-4 часа до сна;
• во время еды не пить никакой жидкости;
• между едой обязательно пить чистую воду;
• ни в коем случае не переедать и не спешить во время еды;
• исключить продукты, способствующие газообразованию и запорам.

Общая профилактика осложнений после операции:

• прием противовоспалительных средств, антацидов, средств для улучшения моторики ЖКТ и угнетения выработки соляной кислоты;
• соблюдение диеты, употребление достаточного количества жидкости в течение дня для нормализации водно-солевого баланса;
• занятия дыхательной гимнастикой, йогой, медитацией;
• полноценный ночной сон и отдых в дневное время;
• отказ от курения и наркотических средств, которые раздражают дыхательные пути, провоцируя частый кашель.

После операции по устранению ГПОД больному противопоказана тяжелая физическая работа.

В ранний период восстановления рекомендуется не совершать наклонов туловища вперед и меньше находиться в горизонтальном положении, особенно после приема пищи. Полезными после операции будут дыхательная гимнастика, прогулки на свежем воздухе, некоторые йогические асаны.