Причини та способи лікування рецидивної пахвинної грижі

Рецидив пахової грижі виникає після хірургічного лікування як наслідок помилки лікаря або через післяопераційні ускладнення. Повторне захворювання зустрічається у кожного 10 пацієнтів. Рецидив грижі є показанням до проведення повторної операції, але вже за іншою схемою. Якщо раніше дефект ушивався тканинами, повторне лікування проводитиметься з установкою сітки, найімовірніше, за методом Ліхтенштейну.

Слід розрізняти рецидив та вентральну грижу. У першому випадку дефект утворюється в тому ж місці, захворювання повністю повторюється. Вентральна або післяопераційна грижа – це випинання органів у галузі хірургічного рубця. Рецидивна грижа який завжди пов'язані з операцією, її причиною можуть стати чинники до і після хірургічного втручання. Причина вентральної грижі – лише операція.

Пахвинна грижа може з'явитися повторно неодноразово, після 2-3 проведених операцій. Багаторазово рецидивуючий дефект відноситься до найбільш складних форм захворювання, і впоратися з ним не кожному досвідченому хірургу.

Чому грижа рецидивує

Причини повторної появи пахвинної грижі після операції поділяють на 3 групи:

1. Несприятливі чинники перед операцією.
2. Помилка лікаря під час операції.
3. Післяопераційні ускладнення.

Основними причинами хірурги вважають неправильний вибір техніки операції та недостатнє обстеження пацієнта. Оперування за всіма правилами повністю виключає будь-які ризики під час та після лікування. Але якщо в період підготовки або в процесі операції лікар упускає щось на увазі, це матиме наслідки.

Хірург В.Д. Федоров у своїх роботах висловлює думку, що всі фактори появи грижі, що існують до операції, зберігаються після хірургічного лікування і будь-якої миті можуть спровокувати рецидив. А найбільш значущою з усіх причин лікар виділяє вроджену слабкість сполучної тканини.

Основна частина рецидивів спостерігається перший рік після операції. Найчастіше це відбувається при великих, косих і ковзаючих грижах. Схильність до повторного розвитку патології спостерігається у 30-45% оперованих, але реально стикаються з цією проблемою лише 10% хворих після грижосічення. З цього можна зробити висновок, що багато залежить від післяопераційної реабілітації, заходів з боку лікаря та піклування про своє здоров'я самого пацієнта.

Чинники ризику до операції

Пахвинна грижа може довгий час не турбувати хворого, але це не означає, що її не потрібно видаляти. Лікування дефекту проводиться лише хірургічно як при вродженій, так і при набутій формі захворювання. Коли операція довго відкладається, це буде фактором ризику рецидиву.

Самолікування в домашніх умовах, відмова від обстеження та грижі перетину закінчуються важким станом, коли операція вже проводиться екстрено. У таких умовах вищий ризик припуститися помилки, що призведе до післяопераційних ускладнень та повторного захворювання.

До групи ризику потрапляють люди похилого віку, що пов'язано з віковими змінами, дегенеративними процесами в області паху. З повторним захворюванням можуть зіткнутися пацієнти із супутніми захворюваннями черевної порожнини та сечостатевої системи, які супроводжуються запором, кашлем, підвищеним внутрішньочеревним тиском.

Недостатня підготовка перед грижесіченням також відіграє роль у появі рецидиву. Коли не було проведено санацію організму, втрачені на увазі інфекційні вогнища можуть стати причиною гнійного запалення, внаслідок якого з'являється грижа.

Під час операції

Друга група причин рецидиву грижі пов'язана з такими факторами:

• неправильний вибір техніки – зміцнення тільки передньої черевної стінки при рецидивній та прямій грижі може призвести до повторного захворювання за рахунок високого пахового проміжку та глибокого каналу, а щоб уникнути такої проблеми, потрібно провести низку досліджень, врахувати патогенетичні особливості недуги;
• помилки хірурга в ході операції - ушивання з великим натягом тканин, пошкодження нервів і судин, недостатнє виділення грижового вмісту та багато інших дій можуть спровокувати рецидив.

Умовою успішної операції завжди буде якісна підготовка та санація. Дітям та дорослим пацієнтам із показанням до хірургічного лікування рекомендується обстежитись у кількох лікарів, вислухати думку кожного та довіритися думці більшості фахівців. Лікар обов'язково повинен знати про перенесені захворювання та операції. Деякі оперативні техніки протипоказані при раніше проведеному хірургічному лікуванні органів шлунково-кишкового тракту та малого тазу.

Після операції

Вже після операції спровокувати захворювання можуть ускладнення, особливо гнійне запалення, кровотеча та ушкодження внутрішніх органів.

Які ускладнення з'являються в ранній і пізній період після грижування:

• інфікування рани - нагноєння відбувається при попаданні інфекції під час операції або вже після недотримання правил догляду за післяопераційним рубцем;
• гематома – утворюється внаслідок розриву судин;
• ушкодження насіннєвого канатика – відбувається під час виділення грижового мішка, помилка типова для недосвідченого хірурга, це ускладнення частіше відбувається вже під час видалення повторного дефекту та загрожує безплідністю;
• тромбоз вен гомілки – трапляється у людей похилого віку та молодих пацієнтів, які ведуть малоактивний спосіб життя, для лікування застосовуються антикоагулянти;
• водянка - найчастіше ускладнення, що лікується тільки повторною операцією;
• пошкодження кишки - виникає при неакуратній обробці грижового мішка, а також хірург може зачепити сечовий міхур;
• порушення стегнового суглоба – трапляється при неправильному накладенні швів у разі використання грубого матеріалу, що може призвести до кровотечі.

Види рецидивів

Розрізняють справжній та хибний рецидив. У першому випадку захворювання повністю повторює себе. Хибний рецидив трапляється у разі розвитку дефекту в іншій області чи іншої форми. Найчастіше зустрічаються справжні та помилкові прямі грижі в паху, у співвідношенні 1/5 діагностуються косі випинання.

Повторна пахвинна грижа буває наступних видів:

• коса – оточена насіннєвим канатиком, повністю повторює хід пахвинного каналу;
• пряма - медіальні або надлобкові в бічній частині пахвинного каналу;
• латеральна – розташована біля пахового кільця поза насіннєвим канатиком;
• надлобкова - трапляється при недостатньому зміцненні пахового каналу;
• проміжна - формою нагадує гриб, розташована в паховому трикутнику;
• повна - при повному руйнуванні пахової стінки проміжок каналу заповнюється великою грижею.

Пахвинна грижа частіше видаляється за методом Ліхтенштейну, і типовими формами повторного захворювання після цієї операції є латеральний та медіальний рецидиви.

Операція при повторній пахвинній грижі

Спосіб лікування залежатиме від ступеня складності:

1. Перший ступінь – обсяг грижі до 100 см³, метод Кукуджанова, Шоулдайса.
2. Другий ступінь – обсяг грижі до 300 см³, метод Ліхтенштейну.
3. Третій ступінь – обсяг грижі до 400 см³, метод Рівера.
4. Четвертий ступінь – обсяг грижі від 400 см³, метод ТЕП, ТАБП.

Вибір методики визначається видом раніше проведеної пластики, розташуванням грижі та її станом. Універсальною операцією буде лапароскопічна герніопластика, вона може проводитися на будь-якому етапі випинання, за винятком ущемленої грижі. Надійними техніками вважаються операція з Ліхтенштейну та реконструктивна обтураційна герніопластика.

Операція проводиться двома способами – через відкритий та лапароскопічний доступ. Оперування через післяопераційний рубець здійснюється класичним методом Ліхтенштейну, шляхом повної реконструктивної герніопластики або часткової обтураційної пластики. Лапароскопічний спосіб передбачає створення доступу до грижі шляхом трьох проколів в ділянці черевної порожнини, через які вводяться інструменти для грижосічення і камера для візуального контролю.

Особливості різних видів операцій при рецидивній грижі в паху

• метод Ліхтенштейну – при великому розмірі грижового мішка та повторному рецидиві, виконується з підшиванням сітчастого імпланту, період госпіталізації – до 3 днів;
• повна реконструктивна герніопластика – при рецидиві після пластики із збереженням структури, під час операції імплант фіксується швами для профілактики зміщення, період госпіталізації – до 3 днів;
• часткова герніопластика - при раніше проведеній пластиці задньої стінки пахового каналу, у разі невеликого розміру грижових воріт, це найменш травматичний метод, пацієнт виписується зі стаціонару відразу після операції;
• Лапароскопічний метод - при двосторонній грижі, передбачає введення імпланту через черевну порожнину до грижових воріт зсередини, це складний варіант операції, може проводитися тільки під загальним наркозом, тому призначається рідше відкритої техніки.

Післяопераційна реабілітація

Залежно від типу операції перебувати в стаціонарі потрібно від 1 до 5 днів. Коли лікар побачить, що все гаразд, і жодних ускладнень немає, він дасть рекомендації щодо догляду за рубцем та способу життя у перші тижні після лікування.

Якщо ж виникли якісь проблеми відразу після операції, лікар з'ясовує, чи це може бути пов'язано з хірургічним втручанням або наркозом. Після виявлення причин фахівець призначить додаткове лікування, яке потрібно буде проходити вдома. Якщо повторна грижа з'явилася відразу, проводиться повторне обстеження і призначається друга операція.

Загальні правила в ранній період реабілітації після грижоперетину:

• щоденна зміна пов'язки та обробка рани антисептиком;
• дотримання дієти, виключення будь-якої фізичної роботи;
• носіння бандажу за кілька годин під час виконання повсякденних справ;
• відвідування лікаря через тиждень для огляду та у разі ускладнень.

Після операції можуть з'явитись симптоми ускладнень, з якими потрібно піти до лікаря:

• припухлість в області паху не минає кілька днів;
• сильний біль та нагноєння післяопераційної рани;
• набряк тканин у паху із загальним нездужанням та підвищенням температури тіла;
• печіння, оніміння або підвищення чутливості шкіри на місці операції.

Нормальними симптомами після операції будуть легкий дискомфорт під час ходьби, незначне печіння в паху, припухлість. Стан покращується через кілька днів, але ще протягом 1-2 місяців потрібно виключати фізичне навантаження, а під час заряджання та виконання вправ завжди використовувати бандаж.

Дієта

Режим харчування – найважливіша частина післяопераційного відновлення. Дієта призначається для профілактики запору та здуття живота, адже ці порушення призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску, а це фактор розвитку повторної грижі.

Як правильно харчуватися перші 2 тижні після грижосічення:

• їсти потрібно маленькими порціями, ретельно все пережовуючи;
• їжа має бути комфортною температури та не гострою;
• важливо підвищити вміст білка у раціоні;
• випивати потрібно багато чистої води, але не під час їди, а за 30 хвилин до або після;
• дієта може включати варене біле м'ясо, сир, каші, рибу;
• виключаються закріплювальні та газоутворюючі продукти.

Бандаж

Підтримуючий бандаж після операції можна носити не завжди і не завжди. Він протипоказаний при нагноєнні шкіри і перші кілька днів після грижосічення. Коли рана загоїться, лікар порекомендує лікувальний пояс для носіння під час виконання домашніх справ та занять фізкультурою. Бандаж зменшить тиск на шви, попередивши їхню розбіжність, а також допоможе попередити рецидив.

Пояс після операції обов'язково має бути з м'якими вставками, пропускати повітря та вбирати вологу. Перед тим, як одягати пояс, його потрібно обробляти антисептичним засобом. Носити післяопераційний бандаж рекомендовано не більше ніж 5 годин на добу, на ніч його потрібно обов'язково знімати.