Прояви та лікування грижі стравохідного отвору діафрагми

Діафрагмальна грижа – це найчастіше набуте захворювання, що виникає внаслідок регулярного підвищення внутрішньочеревного тиску. Інші її визначення - грижа стравохідного отвору діафрагми, хіатальна, стравохідна. Патологія немає зовнішніх ознак і часто протікає безсимптомно.

Придбана ГПОД – це вихід абдомінальної частини стравохідної трубки разом із кардіальним відділом шлунка за межі діафрагми у грудну порожнину. У поодиноких випадках відбувається фіксація органів у сфері природного отвору зв'язки, що дає специфічні симптоми раніше прихованого захворювання.

У дітей фіксована грижа буває вродженою, і таке порушення небезпечне для життя, загрожує смертю. Але у дорослих грижа стравоходу відноситься до найменш небезпечних видів цієї групи захворювань у плані наслідків і потребує хірургічного лікування в окремих випадках.

Що таке грижа ПІД

Грижа стравохідного отвору діафрагми – хронічна хвороба із прихованою симптоматикою. Виникає порушення внаслідок розширення ослабленого анатомічного отвору, через який проходить стравохід. Грижею вважається стан, при якому над діафрагмою виступає абдомінальна частина стравоходу, а разом із нею верхній сегмент шлунка, кардія та частина кишечника.

Це не найчастіший вид грижі, але багато хворих навіть не підозрюють про наявність у себе ГПОД, і захворювання виявляється випадково в процесі обстеження органів шлунково-кишкового тракту або грудної порожнини.

У нормі виходу органів черевної порожнини в грудну клітину перешкоджає жировий прошарок. Коли відбувається її розсмоктування та атрофується частина печінки, це буде основним фактором появи недуги.

ДПОД трапляється у 5% населення, але діагностується за життя лише у 50-60% усіх хворих.

Захворювання призводить до порушення функції стравоходу, шлунка, кишківника та інших життєво важливих органів. ГПОД стає причиною езофагіту - запалення слизової оболонки стравоходу з усіма типовими для нього проявами. Часто саме це захворювання стає приводом для обстеження, тоді й діагностується грижа стравоходу.

Причини та фактори ризику

Грижа стравоходу має такі причини виникнення:

1. Слабкість зв'язок, що утримують стравохід в отворі діафрагми.
2. Регулярне та часте підвищення внутрішньочеревного тиску.
3. Порушення моторики стравоходу та шлунка, слабкість сфінктера.

Ослаблення м'язово-зв'язувального апарату пов'язане з фізіологічним процесом старіння, тому грижа стравохідного отвору діафрагми нерідко діагностується у людей похилого віку. Сполучна структура з часом атрофується, відбувається дистрофія, втрачається еластичність тканин. Причиною недуги може стати уроджене відхилення сполучної тканини – синдром Морфана. На тлі інволюційних факторів відбувається розширення отвору діафрагми, і в момент різкого підвищення тиску всередині очеревини трапляється випирання шлунка та стравохідної трубки у грудну порожнину.

Чинники появи ГПОД при ослабленні зв'язкового апарату діафрагми:

• здуття живота та багаторазове блювання;
• різкі нахили тулуба;
• переїдання, швидкі перекушування;
• період вагітності;
• надмірна вага, ожиріння;
• частий та тривалий кашель;
• наявність новоутворень у ділянці черевної чи грудної порожнини;
• травма живота та грудної клітки;
• тяжкі фізичні навантаження, підняття тяжкості;
• хронічний запор та водянка.

Сприяти ГПОД може таке відхилення, як дискінезія – порушення моторики. Захворювання супроводжує як діафрагмальну грижу, а й виразку, гастродуоденіт, холецистит, хронічний панкреатит.

Уроджені захворювання стравохідної трубки також стануть фактором появи ДПОД. Це може бути стеноз, звуження органу через дивертикул або рубцювання.

Клінічні прояви

Основна форма перебігу захворювання – безсимптомна. У хворого може бути мінімальний набір ознак порушення, що рідко з'являються. Найчастіше це печія після їжі, дискомфорт під час нахилів та при напрузі м'язів черевної стінки. Під час кашлю може бути відчуття стороннього тіла. Враховуючи, що грижа стравоходу часто супроводжується рефлюск-езофагітом, симптоматика переплітатиметься із запаленням.

При грижі стравоходу можуть турбувати такі прояви недуги:

1. Спазматичні болі за грудиною . Цей симптом з'являється при великій грижі, але коли ще збережено нормальну функцію сфінктера стравоходу. Біль поширюється від грудини до шлунка, віддає в ділянку лопаток. Клінічна картина при цьому нагадує панкреатит, що загострився.
2. Стенокардія . Біль у районі серця можна легко сплутати з відчуттями під час запального процесу слизової оболонки стравоходу. Стенокардія при стравохідній грижі - це хибний симптом, ніяк не пов'язаний з патологіями ССС.
3. Тяжкість і хворобливі відчуття після прийому жирної їжі . Це специфічний симптом ГПОД, який також з'являється після фізичного навантаження та у разі здуття живота.
4. Полегшення стану після глибокого вдиху, відрижки, одноразового блювання . Хворому також стає легше при зміні пози після кількох ковтків чистої води.

Утиск – це рідкісне ускладнення при діафрагмальній грижі, але цей стан небезпечний, супроводжується нудотою, блюванням, сильним нездужанням, запамороченням.

Здавлювання стравоходу та шлунка призводить до різкого болю, виникає тахікардія, рідше спостерігається блювання з кров'ю. Для утиску характерні такі явища, як задишка, зниження артеріального тиску та синюшність. Ускладнена хіатальна грижа стравоходу може призвести до внутрішньої кровотечі.

При супутньому езофагіті захворювання має такі симптоми:

• кислий присмак у роті – явище пов'язане із закиданням вмісту шлунка у стравохід і потім у порожнину рота, часто хворий стикається з підвищеною чутливістю зубів та стоматитом, що є результатом постійного подразнення слизовою жовчю;
• часта відрижка кислим вмістом;
• зригування – регургітація відбувається частіше вночі, коли людина приймає лежаче становище, провокує цей симптом ситну та пізню вечерю;
• печія – симптом езофагіту та грижі, що виникає вранці та ввечері після прийому їжі, що нерідко супроводжується гикавкою;
• печіння та болючість у задній частині мови;
• зміна голосу, захриплість.

Види захворювання

Розрізняють три типи хвороби:

1. Аксіальна або ковзна ГПОД - органи вільно переміщаються з однієї порожнини в іншу при зміні положення тіла.
2. Параезофагеальна грижа стравохідного отвору діафрагми – фундальна частина шлунка разом із стравоходом проходить вище діафрагми.
3. Змішана ГПОД – поєднання параезофагеального та ковзного виду.

Клінічні форми недуги:

• безсимптомні ДПОД;
• вроджений короткий стравохід;
• із синдромом недостатності кардіо;
• без недостатності кардію;
• у поєднанні з іншими патологіями ШКТ.

Залежно від механізму розвитку:

• тракційні;
• пульсійні;
• змішані.

За ступенем тяжкості:

• початкова грижа легкого ступеня – слабкий симптоматичний комплекс, захворювання практично не позначається як життя, самопочуття хворого задовільний, патологія визначається за даними рентгенографії, эзофагоскопии;
• середнього ступеня тяжкості – є окремі виражені симптоми, стан нестабільний, різко погіршується та приходить у норму, працездатність знижена;
• занедбана грижа важкого ступеня – виражений клінічний комплекс запального процесу, приєднуються ускладнення.

Аксіальна

Ослаблення м'язів діафрагми провокує виникнення аксіального випинання ПІД. Це нефіксована грижа, тому симптоми з'являються періодично і слабко виражені. Самопочуття залежить від положення тіла, режиму харчування та навантажень на організм. Присутнє відчуття стороннього тіла у стравоході, через що хворий часто кашляє, що тільки посилює вираженість симптому.

Грудна частина стравоходу та кардія вільно переміщаються з однієї порожнини до іншої. Це найчастіший вид захворювання, який діагностується у 75% хворих.

Ковзаючі грижі ділять на кілька видів, залежно від розташування:

• кардіальні;
• тотально-шлункові;
• кардіофундальні.

Параезофагеальна

Грижа параезофагеального типу зустрічається відносно рідко. Захворювання характеризується переміщенням у грудну порожнину дна шлунка, великої його кривизни та петлі кишечника.

Структури, розташовані над діафрагмою, обмежуються, що закінчується найнеприємнішими наслідками. Спочатку своє місце залишає перитонеальний мішок, потім фундальний відділ шлунка та його велика кривизна. Поступово без лікування і на тлі зміни тиску вище за діафрагму виявляється весь шлунок.

Це небезпечна форма захворювання, ускладнення параезофагеальної грижі часто закінчуються летально, враховуючи тривалий безсимптомний перебіг недуги. Операція буде призначена негайно, коли в грудній порожнині виявляється більша частина шлунка.

Фіксована

При фіксованій ГПОД кардія шлунка переміщається до грудної клітки і залишається там, не повертаючись на своє місце. Така форма захворювання характеризується незмінною та стабільною симптоматикою різного ступеня вираженості.

Це рідкісна форма хвороби, але вона частіше за аксіальну призводить до ускладнень і супроводжується рефлюкс-езофагітом. При утиску проводиться негайне хірургічне лікування.

Нефіксоване випинання є хронічним відхиленням, при якому абдомінальна частина стравоходу та кардія мігрують з черевної грудної порожнини. Вона менш небезпечна, але ускладнення трапляються, і тоді показано хірургічне лікування.

Стадії

Захворювання протікає у кілька стадій:

1. Перша - грижа 1 ступеня визначається, коли через діафрагму проходить абдомінальна частина стравоходу. Розміри отвору діафрагми ще перешкоджають вільному проходженню шлунка.
2. Друга – у грудну порожнину проникає як стравохідна трубка, а й верхній відділ шлунка, що залишається лише на рівні діафрагми.
3. Третя – над діафрагмою розташований стравохід та весь шлунок.

Дослідження при грижі ПІД

ГПОД виявляється під час проведення рентгенологічної діагностики з контрастуванням. Деякі форми гриж, включаючи початкові і ковзні, не завжди видно на знімках, тому дослідження проводиться в положенні, що дозволить детальніше оцінити положення органів і ступінь їх переміщення.

Додаткові дослідження для виявлення діафрагмальної грижі:

• езофагоманометрія – метод визначає тонус стравохідного сфінктера, виявляє легкі форми хвороби, які не видно на рентген знімках, іноді дозволяє зафіксувати рефлюск, але показати параезофагеальну грижу він не може;
• ендоскопія – видно зміщення слизової оболонки шлунка вище діафрагми, шляхом ендоскопічного дослідження проводиться диференціальна діагностика з гастритом, панкреатитом, холециститом;
• Езофагогастроскопія – метод дослідження для оцінки слизової оболонки шлунка та стравоходу, що допомагає підтвердити рефлюкс та інші можливі ускладнення.

Як проводиться лікування

Безсимптомні грижі 1-2 ступенів тяжкості не вимагають лікування. Лікар після дослідження може призначити обволікаючі та заспокійливі препарати для профілактики езофагіту. Коли є специфічні прояви захворювання, призначається лікарська терапія, фізіотерапевтичні процедури, гімнастика і дієта.

Принципи лікування ГПОД:

• прийом лікарських засобів – антацидів, спазмолітиків, знеболювальних, обволікаючих та загальнозміцнюючих засобів;
• нормалізація харчування – виключення важких продуктів, їда невеликими порціями, вживання теплих страв;
• нормалізація ваги - заняття фізкультурою, часті прогулянки на свіжому повітрі, плавання, йога, масаж;
• дотримання режиму роботи та відпочинку - виключення важкого фізичного навантаження, повноцінний сон, профілактика стресових ситуацій.

При діафрагмальній грижі потрібно уникати нахилів вперед після їди, намагатися не переїдати і уважно підходити до вибору продуктів.

Умови харчування при ДПОД:

• неприпустимо переїдати і поспішати під час їди;
• вечеря має бути за кілька годин до сну;
• одна порція їжі має перевищувати 300 р;
• після їди не можна лягати, рекомендовано робити прогулянки;
• півгодини після їди не можна присідати, нахилятися, стрибати.

Консервативна терапія

Медикаментозне лікування включає прийом наступних груп препаратів:

• ІПП, інгібітори протонної помпи - Омепразол, Езомепразол;
• блокатори Н2-гістамінових рецепторів – Ранітідин;
• прокінетики зменшення негативного впливу кислоти на стінки стравоходу – Мотилиум, Мотилак, Тримебутин;
• вітаміни групи В для відновлення слизової оболонки роздратованого стравоходу;
• антациди - Гастал, Альмагель, Маалокс.

Операція

Показаннями до радикального видалення ГПОД будуть такі стани:

• відсутність позитивної динаміки від консервативних методик;
• діагностування передракових станів;
• Ускладнені форми хвороби.

Хірургічне втручання буде спрямоване на зміцнення розширеного та ослабленого отвору. З цією метою може застосовуватися крурографія з ушиванням ніжок діафрагми та наступною пластикою. Операція також може проводитися з видаленням частини стравохідної трубки та підшиванням шлунка для його фіксації до стінки черевної порожнини.

Ускладнення без лікування

Чим небезпечна грижа стравохідного отвору, яка не була вчасно виявлена:

• аспіраційна пневмонія – рефлюкс призводить до потрапляння частинок їжі та слизу в дихальні шляхи, що також може спричинити астму;
• стеноз - звуження стравохідної трубки відбувається внаслідок рубцювання або перфорації, причиною можуть стати виразка, хімічний та термічний опік;
• кровотеча – розвивається при перфорації виразки, до чого призводить рефлюкс та відсутність адекватної лікарської терапії;
• ерозивний, катаральний та виразковий езофагіт;
• рефлекторна стенокардія.

Профілактичні заходи

Діафрагмальна грижа може закінчитися раком стравоходу у 2 хворих із 10, але на це впливає генетична схильність та супутні патології. Щоб мінімізувати ризики, слід дотримуватись певних правил профілактики, які не відрізняються за кожної форми захворювання.

Що важливо для профілактики наслідків ДПОД:

• відмовитися від куріння та спиртних напоїв;
• нормалізувати режим харчування;
• уникати важкого навантаження;
• влаштувати повноцінний сон та відпочинок протягом дня;
• займатися здоров'ям органів травлення та дихальної системи;
• за годину до їди випивати мінеральну негазовану воду;
• носити вільний одяг, який не обмежує живіт і грудну клітину.

Захворювання першого ступеня можна вилікувати повністю без необхідності хірургічного втручання, але це тривалий і важкий процес.

На другій та третій стадії позбутися діафрагмальної грижі вкрай складно, є високий ризик рецидиву. Профілактичні заходи потрібні завжди, незалежно від форми та ступеня тяжкості, адже небезпечна не сама грижа стравохідного отвору, а ускладнення, до яких вона може призвести без адекватної терапії.