Операція при грижі стравохідного отвору діафрагми

Діафрагмальна грижа - це патологічний стан, при якому відбувається вихід внутрішніх органів порожнини живота через отвори або слабкі місця в структурі м'язової діафрагми. Операція при грижі стравохідного отвору діафрагми призначається в окремих випадках, адже це захворювання при адекватній консервативній терапії має сприятливий прогноз і ніяк не позначається на функціях внутрішніх органів.

Основною причиною розвитку слабких місць у діафрагмі є порушення закладки органів та тканин в ембріогенезі, так розвиваються грижі вродженого типу. Набутий тип виникає внаслідок вікових змін та малорухливого способу життя.

Грижа може проявитися при посиленому метеоризмі, запорі та під час вагітності. Всі ці процеси пов'язані з підвищенням тиску порожнини очеревини.

Морфологічно діафрагмальна грижа, як і всі інші, у своїй структурі має ворота, мішок та грижовий вміст. Якщо органи в утвореному мішку ущемляються, відбувається їх поступовий некроз і запалення, з подальшим розвитком ускладнень.

Клінічні прояви

У більшості хворих з діафрагмальними грижами основні симптоми пов'язані з рефлюксом шлунка та стравоходу. Характерною для грижі є поява хворобливості в області епігастрії та за грудиною.

Другим симптомом після рефлюксу стає печія, яка виникає внаслідок дії агресивного шлункового середовища на слизову оболонку стравоходу. Хворі, зазвичай, починають відчувати полегшення після відрижки. Також може відбутися відрижка слизу без попередньої нудоти, вміст представлений неперетравленими частинками їжі.

Симптоматичні прояви при діафрагмальних грижах здебільшого повністю залежить від цього, які органи потрапили у мішок. Дуже часто клінічний перебіг навіть величезних гриж може відбуватися практично безсимптомно та їх випадково виявляють при рентгенологічних дослідженнях.

Ковзаючі грижові випинання стравохідного отвору діафрагми мають типовий клінічний перебіг і досить різноманітну симптоматику. Але в деяких випадках навіть такі варіанти гриж можуть протікати майже безсимптомно.

Серед ускладнень ковзаючих гриж діафрагми найчастіше трапляються шлункові та кишкові кровотечі, утворення стриктур стравоходу. Причинами кровотечі можуть стати ерозивні та виразкові деструктивні зміни у слизовій оболонці шлунка, які розташовані в області стиснення його в отворі діафрагми. Кровотечі не масивні та мають рецидивуючий характер.

Найбільш небезпечним та грізним ускладненням гриж будь-якої локалізації є її утиск, таку патологію можуть порівнювати з странгуляционной кишкової непрохідністю з різким порушенням харчування та оксигенації частин ущемлених органів.

Тактика проведення лікування

Консервативна терапія ґрунтується на призначенні спеціальної дієти та організації правильного та комфортного становища хворого. Як медикаментозне лікування призначаються лікарські препарати, спрямовані на пригнічення шлункової секреції, нейтралізацію дії соляної кислоти, прискорення евакуації вмісту зі шлунка людини та боротьбу із запорами.

У більш важких випадках хворим показана операція видалення грижі ПІД, оперативне втручання спрямоване на вправлення грижового мішка і зміцнення слабкого місця діафрагми.

Операція при ДПОД

Хірургічне лікування грижі стравохідного отвору діафрагми показано, коли є :

• стійкий больовий синдром;
• внутрішня кровотеча;
• фіксація органів у сфері грижових воріт;
• дисплазія та виразка стравоходу;
• ковзна навколостравохідна грижа;
• утиск органів у грижовому мішку;
• погіршення стану хворого під час проведення консервативної терапії;
• стеноз (звуження) стравохідної трубки.

Основний варіант операції при ДПОД - фундоплікація за Ніссена. Суть її полягає у фіксації на верхній частині шлунка манжетки, яка перешкоджатиме закидання вмісту в стравохід. Крім того, під час операції хірург повертає органи на анатомічне місце.

Фундація функціональний стан сфінктера стравоходу:

• нормалізується моторика органу;
• підвищується тонус сфінктера;
• приходить у норму процес спорожнення;
• зменшується кількість скорочень.

Відкрита фундоплікація за Ніссеном

Операція при грижі стравоходу з відкритим доступом робиться, коли стан пацієнта тяжкий і необхідно провести негайне хірургічне втручання. Така техніка має недоліки, особливо мінусом буде те, що після лікування у пацієнта ще тривалий час присутні печія, відчуття тяжкості та здавлювання в ділянці грудей.

Закрита фундоплікація чи лапароскопія

Лапароскопічна операція видалення грижі показана для планового втручання. За тим, що відбувається в області дефекту, хірург спостерігає на екрані, при цьому він може бачити найменші зміни в області, що оперується. Така операція видалення грижі знижує ризик випадкового травмування тканин, також зменшується можливість післяопераційних ускладнень.

Під час лапароскопічної операції хірург виділяє частину стравоходу та шлунок з подальшим поверненням їх на нормальне анатомічне місце. Після цього проводиться крурографія, суть якої полягає в звуженні стравохідної трубки до відповідних норм розмірів. На завершення операції виконується безпосередньо фундоплікація, встановлення манжетки на шлунковій стінці.

Лапароскопічна операція при грижі стравоходу  має ряд переваг:

• можливість відновлення нормальної анатомії черевної порожнини та грудної клітки;
• атравматичність , відсутність ризику пошкодження судин і нервів;
• швидке відновлення після операції , низький ризик рецидиву грижі стравоходу;
• створення функціонуючого клапана , наявність якого виключає необхідність довічного прийому лікарських препаратів.

Вибір лапароскопічної операції грижі можливий лише при задовільному стані хворого, коли немає гострих патологій ШКТ та грижа неускладнена. Після видалення хворий вже за кілька днів зможе повернутися до нормального життя, дотримуючись загальних профілактичних рекомендацій.

Важливо розуміти, що грижа стравохідного отвору діафрагми та операція з її видалення будуть рівносильно небезпечними, якщо не дотримуватись лікувальних та профілактичних заходів до і після хірургічного втручання.

Видалення ГПОД при супутніх патологіях

Нерідкими супутниками стравохідної грижі є виразкове захворювання, рефлюкс-езофагіт, жовчнокам'яна хвороба, і вони також потребують хірургічного лікування. Для вирішення одночасно кількох проблем ідеальним варіантом буде лапароскопічна операція. Вона показана, коли потрібно прооперувати такі органи, як шлунок, жовчний міхур, діафрагма та фатерів сосок. Важливою перевагою лапароскопії у разі буде швидкість виконання, тривалість операції збільшується лише на 40 хвилин.

Видалення грижі стравоходу може проводитися одночасно з холецистектомією (при калькульозному холециститі) та проксимальною ваготомією (при виразці 12-палої кишки).

Реабілітаційний період

Після операції пацієнту призначається дієтичне харчування, постільний режим не потрібний. При проведенні лапароскопії в ділянці живота залишається 3 розрізи завдовжки не більше 1 см. Перша доба хворий залишається в ліжку і може вживати лише рідину. З другого дня можна їсти рідку пишу, вставати з ліжка, починати виконувати звичні справи.

Пацієнт виписується зазвичай на 2-3 день, у поодиноких випадках потрібне додаткове спостереження за станом протягом декількох днів, але не більше 7 діб.

Вже за 2-3 тижні можна повертатися до роботи. Сувора дієта після операції призначається на 3-4 тижні, м'яка продовжується протягом усього життя.

Після видалення ГПОД є ризик таких ускладнень:

• повторний розвиток захворювання з необхідністю малої операції;
• запальний процес у галузі хірургічного рубця;
• порушення та розбіжність шва;
• болючі відчуття;
• дискомфорт під час та після прийому їжі;
• міграція манжетки;
• дисфагія (утруднене ковтання певної їжі).

Зменшити ризик наслідків допоможе сувора дієта за такими правилами:

• дробове харчування невеликими порціями;
• строга дієта перші 2 тижні після операції;
• останній прийом їжі не пізніше ніж за 3-4 години до сну;
• під час їжі не пити жодної рідини;
• між їжею обов'язково пити чисту воду;
• у жодному разі не переїдати і не поспішати під час їжі;
• виключити продукти, що сприяють газоутворенню та запорам.

Загальна профілактика ускладнень після операції:

• прийом протизапальних засобів, антацидів, засобів для покращення моторики ШКТ та пригнічення вироблення соляної кислоти;
• дотримання дієти, вживання достатньої кількості рідини протягом дня для нормалізації водно-сольового балансу;
• заняття дихальною гімнастикою, йогою, медитацією;
• повноцінний нічний сон та відпочинок у денний час;
• відмова від куріння та наркотичних засобів, які дратують дихальні шляхи, провокуючи частий кашель.

Після операції з усунення ГПОД хворому протипоказано важку фізичну роботу.

У ранній період відновлення рекомендується не здійснювати нахилів тулуба вперед і менше перебувати в горизонтальному положенні, особливо після їди. Корисні після операції будуть дихальна гімнастика, прогулянки на свіжому повітрі, деякі йогічні асани.